Plastika nehtového lůžka

Plastika nehtového lůžka

Zánět nehtového lůžka je v poslední době stále častější onemocnění,které souvisí s civilizačními změnami (nekonzistentní zátěž dolních  končetin, ne zcela vhodná obuv, snižování odolnosti - a tak zvýšení poranitelnosti,mykózy a podobně).

V okamžiku, kdy se jednorázově(úraz) nebo postupně(například tlakem nevhodné obuvi) vytvoří tlak nehtu na okraje nehtového lůžka, dojde v souvislosti tohoto tlaku a proniknutí mikroorganizmu vyskytujícím se běžně na kůži, často v terénu změněném mykotickou infekcí, skrze odolný kožní kryt do hlubších struktur. Tím se vytvoří lokální zánět, který v důsledku  provázejícího otoku  dále prohlubuje tlakové změny a celý proces akceleruje.

V tomto stavu nejde dělat prakticky nic jiného, než uvolnit tlak nehtu na okraj lůžka sestřižením jeho okraje a to podél celé přiléhající strany. Většinou pak rychle, dle stupně zánětu, dojde k vyhojení během jednoho až tří dnů.

Spokojenost pacienta ale vydrží často jen několik měsíců a s dorůstajícím nehtem se opět objeví tlakové změny na okraj lůžka a vyvine se nový zánět. Pacient opět vyhledá chirurgické ošetření , opět má dočasnou úlevu, ale po čase se proces vrací znovu a znovu.

Tento začarovaný kruh může poměrně účinně vyřešit plastika lůžka.Úspěšnost plastiky lůžka k zastavení se stále opakujících se zánětů je vysoká ,ale stejně jako naprostá většina medicínských postupů není 100%. Odhaduji, že po správně provedené plastice je úspěšnost někde mezi 90 a 95 %. Je potřeba si uvědomit, že značná část pacientů s chronickými záněty nehtových lůžek má nějaké problémy s hojivostí-zpomalená hojivost , snížená obranyschopnost a podobně.

Plastika nehtového lůžka je velmi jednoduchý výkon, který spočívá v rozšíření od spodního okraje lůžka směrem zevně u postižené strany( případně obou stran).

Incize  se provádí většinou v délce 5-6 mm.

Incizi rozšíříme nůžkami tak, aby se otevřela a vytvořila roh směřující zevně a proximálně.

Okraje vzniklého "rohu" ošetříme koaguací ( stavíme krvácení a modelujeme).

Do vzniklého rohu vložíme tampon napuštěný mastí, nejlépe Framykoinem, který zabrání prohojení okrajů vytvořeného defektu.

Tamponádu ponecháme po dobu zhruba 4 dnů. Po této době si pacinet může sám tampon vyjmout ránu denně sprchovat chladnou vodou a překrývat polštářkovou náplastí do odhojení strupu (zhruba 2 týdny, ale u pacientů s prodlouženým hojením i 3 týdny a více).

Indikací k plastice lůžka není  jednorázový zánět lůžka, který se již nemusí opakovat, ale naopak opakovaný zánět, kdy dochází v důsledku opakovaného  jizvení k zúžení lůžka, do kterého se geneticky daná velikost nehtu nevejde. Kontraindikací není ani diabetes, jen zde je potřeba být podstatně opatrnější s koaguací a pravděpodobně i nasadit antibiotické krytí.

V minulosti, kdy nebyla všeobecně dostupná koaguace se okraje incizí suturovaly, ale stehy působící jako cizí materiál, často způsobovaly vazivové apozice, které výsledek plastiky znehodnocovaly.

Plastika nehtového lůžka by měla být všeobecně dostupným výkonem v každé chirurgické ambulanci a měla by se indikovat zcela určitě po 3. onemocnění ve stejné lokalizaci.

Plastika lůžka by se měla provádět vždy pouze v nezaníceném zklidněném terénu ( tedy nejméně 3-4 týdny od posledního ošetření nehtu pro zánět lůžka) jinak její úspěch bude výrazně snížen. Pozánětlivý terén bude mít snahy jizvení a retrakce, čímž se efekt plastiky minimalizuje.

Pokud byly primárně pro zánět ošetřené oba okraje nehtu je vhodné provést plastiku oboustranně, při ale malém zánětlivém nálezu a optickém jednoznačném zúžení z jedné strany je možné plastiku provést z této více zúžené strany, napětí na lůžku se může zmírnit i na protější straně( je to otázka individuelního posouzení).

Pacienta, který plastiku podstupuje, je potřeba řádně poučit o tom, co mu tento výkon, který provádíme vlastně v době, kdy nemá pacient obtíže, přinese za pozitiva. Většina pacientů ale velmi rychle pochopí, že pokud výkon nepodstoupí, problémy s opakováním zánětů na sebe nenechají dlouho čekat.

Velmi vhodná je u problematických pacientů( ve smyslu komplikovaného hojení) podpůrná enzymatická léčby tak, jako u jiných chirurgických výkonů.

Případný neúspěch jedné plastiky (týká se asi spíše měně než 5%) není kontraindikací k další plastice.

A  ještě jeden postřeh - překvapivě příznivě na záněty nehtových lůžek působí mořská voda.

Na závěr:

Pokud se pacient chce ale plastice nehtů vyhnout, může si sám výrazně pomoci správným stříháním nehtů a také samoléčbou  nehtové mykózy. Zdravé nehty se stříhají na nohou rovně, ale pokud se zde objeví záněty,  již stříhání nehtů rovně možné není. Zánět vzniká tlakem rohu nehtu do lůžka a ten je potřeba eliminovat. Takže rozhodně stříhat DOKULATA !!   Pokud se okrajem lůžek nedá do vystřižení oblouku dostat, lze použít jednu branži nůžek kolmo postavenou k nehtu jako hoblík a nehet dokulata obrousit.   Zásadně nepoužívat Řepík, Ichtyol (černou mast), které zatahují tkáně , takže vytváří zvýšení tlaku nehtu na okraj a tím většinou zánět výrazně zhorší. Jen čistá voda, eventuelně Betadine nebo Framykoin (ten je ale jen na předpis).    Mykózy- jejich projevem je příčné nebo podélné vroubkování nehtu ( bez ohledu na to, jak dopadne kultivace, protože existuje vysoký podíl mykotických onemocnění, které mají kultivaci negativní) - se léčí aplikací antimykotických mastí do přechodu kůže a lůžka viz obrázek.